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十堰市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病規範管理實施辦法

2015-12-07

第一條 爲了統一和規範全市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病(以下簡稱慢性病)管理服務,進一步提高參保人員門診醫療保障水平,減輕參保慢性病患者的門診醫療負擔,根據湖北省人力資源和社會保障廳《關于加強基本醫療保險門診特殊慢性病規範管理的意見》(鄂人社發[2012]60號)文件精神,結合我市門診慢性病管理工作實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于全市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的參保人員。

第三條 慢性病是指特定的一些需長期門診治療、費用較高而不需住院治療的慢性疾病。下列17種疾病病情達到准入標准(見附件一)的可納入門診特殊慢性病管理範圍:惡性腫瘤門診放化療;慢性腎功能衰竭透析;器官移植術後門診抗排異治療;系統性紅斑狼瘡;糖尿病;再生障礙性貧血;高血壓(極高危);重性精神病;慢性重型肝炎抗病毒治療;肝硬化;血友病;帕金森病;帕金森綜合症;類風濕關節炎;結核病;中風後遺症;冠心病。

第四條 成立十堰市門診特殊慢性病管理工作領導小組,組成人員包括市縣人力資源保障行政部門、醫療保險經辦機構和定點醫療機構的相關領導和工作人員,辦公室設在市人力資源和社會保障局醫療與生育保險科,負責慢性病相關政策制定、調整,指導全市慢性病鑒定工作。市縣醫保經辦機構具體組織慢性病日常鑒定工作。

建立全市慢性病鑒定專家庫,專家庫的專家從市縣二級以上定點醫療機構中具有與慢性病種相關臨床專科中級以上技術職稱的專家中選定。患病人數較多的慢性病種適當增加鑒定專家數量。

第五條 慢性病申請。參加十堰市城鎮基本醫療保險滿一年以上的慢性病患者,可于每年元月向參保地的醫保經辦機構申請慢性病鑒定,並提交以下資料:

(一)   身份證、醫保卡複印件;

(二)   慢性病鑒定申請表;

(三)近一年来与所申报慢性病病種有关的三级综合医疗机构(各县市可提供当地最高级别医疗机构的诊治资料)的诊断依据,包括相关的各种检查报告单、住院病历首頁、出院小结、病历等。申报资料已归入医院病案管理的,可提供复印件,但必须标明病案号并加盖经治医院病情证明章。

第六条 慢性病鉴定。参保地医保经办机构收到慢性病申请后,于三月底前完成录入、病種分类、初审等工作,四月份组织召开鉴定会,从专家库中随机抽取专家对参保人员申请病種的病情资料进行鉴定(各病種随机抽取3名专家)。对鉴定符合准入条件的,经参保地医保经办机构确认后,于5月上旬公示,公示后无异议的,从 5月10日起纳入当地慢性病管理范围享受相关待遇。

慢性病的鑒定采用資料審查與特殊檢查鑒定相結合的方式進行。鑒定專家對照准入條件審核申請人提交的資料後,能直接鑒定爲特殊慢性病的,直接簽署意見。需進行特殊檢查才能鑒定的,由醫保經辦機構指定定點醫療機構組織安排特殊檢查,費用由申請人自理。

爲保證鑒定工作客觀公正,在十堰市門診特殊慢性病管理工作領導小組的協調下,各市縣之間可采取相互委托或交叉鑒定的方式組織鑒定。

慢性病患者提交的申請資料不退還本人。申請資料及鑒定檢查報告單、鑒定意見等純紙質資料存檔于參保地的醫保經辦機構,相關信息錄入醫療保險信息系統慢性病數據庫。

第七條 慢性病複審。市縣醫保經辦機構應結合特殊慢性病病種特點和治療規律,定期對已辦理門診特殊慢性病治療的人員進行病情複審,對治療後病情明顯變化或治療方案重大調整的,可重新鑒定。

經複審,慢性病患者病情仍達到慢性病管理准入標准的,繼續享受慢性病待遇;病情好轉、康複的停止享受慢性病待遇。

不按規定參加複審的,視爲自動放棄慢性病待遇。

第八條 慢性病實行五定管理:

(一)定點。根據慢性病治療的特殊要求並兼顧方便就醫配藥,人力資源和社會保障行政部門和醫保經辦機構確定一定數量的定點醫療機構和少量定點藥店,參與慢性病門診治療和處方外配服務。納入慢性病管理的參保人員到指定的醫療機構和藥店就診和配藥,方可享受慢性病待遇;

(二)定藥。慢性治療只能在指定的專科藥品範圍內用藥;

(三)定量。治療用藥不得超過規定的用藥量;

(四)定時。根據慢性病的特點和病情,確定治療時間和療程。其中結核病參保患者初診享受9個月門診抗痨治療和胸部X光檢查的慢性病待遇,複診(複發的)享受9至18個月。

(五)定額。慢性病費用實行限額補助,在限額內按一定比例報銷,超過限額以上部分由個人自付(各病種限額及報銷比例見附件二)。定額當月有效,余額不累計。

第九條 慢性病患者只能按照一種慢性病補助標准享受待遇,但符合兩種以上的慢性病患者,經批准可在其中最高一種慢性病補助標准內調劑用藥。享受門診慢性病待遇的參保人員因病住院治療的,自入院之日起門診慢性病待遇中止,出院結算次日恢複。

第十條 慢性病患者在指定的醫療機構或藥店進行慢性病治療或外配處方藥時,按基本醫療保險有關規定,由慢性病患者直接持卡與醫療機構或藥店結算,慢性病患者只支付按規定應由本人負擔的醫療費用,應由統籌基金支付的部分由醫保經辦機構與醫療機構或藥店進行結算。

單位欠繳醫療保險費時,可先由慢性病患者現金墊付,按月取藥,當年12月份待單位繳清醫療保險費後,憑單位情況說明、慢性病定點醫療機構的處方和發票到參保地醫保經辦機構按本規定標准報銷。個人欠繳期間和醫療等待期內不享受慢性病待遇。

職工醫保異地安置慢性病參保人員在異地發生的門診慢性病費用,需提供異地安置審核表複印件、按月在異地定點醫療機構購藥的發票原件、複式處方副方或用藥明細等相關資料到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。當年發生的費用參保人員應在當年12月份申請辦理報銷,逾期未報影響其待遇的,由參保人員自行承擔。

第十一條 市縣醫保經辦機構可根據慢性病種治療和結算的實際情況,在定點醫療機構中通過競爭談判確定病種(如慢性腎功能衰竭透析等)付費標准或項目付費標准,進一步減輕參保患者負擔。

第十二條 參保人員申請慢性病時提交虛假病情資料的,一經查實,取消其慢性病鑒定資格,已通過鑒定享受慢性病的待遇予以追回,並在兩年內不得再次申請慢性病鑒定。

定點醫療機構及其醫務人員爲參保人員提供虛假診斷材料鑒定慢性病的,給予通報批評、暫停相關人員醫保處方權,並對其診治的醫保患者所發生的醫保醫療費進行重點審核。情節嚴重的暫停醫療機構定點服務,直至取消其定點服務資格。

參與慢性病鑒定的專家成員,如果存在弄虛作假行爲的,一經查實,取消其鑒定專家資格,並通報其所在醫院進行處理。

第十三條 定點醫療機構或藥店違反規定,利用虛開藥品、慢性病診療服務項目、發票等手段騙取醫保基金的,或串換藥品、診療服務內容,其發生的費用不予結算,已結算的費用追回,並視情節輕重,暫停定點服務,直至取消定點服務資格。

第十四條 本辦法自2014年1月1日起實施。原《十堰市城區基本醫療保險參保職工慢性病門診費用補助管理辦法》(十勞社發[2009]19號)以及各縣市原慢性病管理辦法同時廢止。

附件一

十堰市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病准入標准

根據衛生部門規劃教材和中華醫學會臨床診療規範要求,在醫療機構已確診的基礎上,鑒定人員和人力資源社會保障部門按照下列標准對門診特殊慢性病進行鑒定、評審。

一、惡性腫瘤門診放化療

有明確的組織學或細胞學病理診斷;或由市州統籌區最高級別醫療機構確診患惡性腫瘤需門診放化療治療的。

二、慢性腎功能衰竭透析

符合慢性腎髒疾病的標准,具備下列情況之一者:

1、腎小球濾過率GFR20ml/min以下,血肌酐Scr超過451umol/L。血尿素氮BUN>20mmol/L。

2、腎功能衰竭伴有水、電解質及酸堿失衡,須透析治療。

三、器官移植術後門診抗排異治療

有器官移植手術史,術後需門診繼續使用醫保目錄範圍內的抗排斥藥物治療。

四、系統性紅斑狼瘡

以下11條診斷標准,符合其中四項或四項以上者:

1、頰部紅斑  固定紅斑,扁平或隆起,在兩顴突出部位。

2、盤狀紅斑  片狀隆起于皮膚的紅斑,粘附有角質脫屑和毛囊栓;陳舊病變可發生萎縮性瘢痕。

3、光過敏    對日光有明顯的反應,引起皮疹,從病史中得知或醫生觀察到。

4、口腔潰瘍  經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍,一般爲無痛性。

5、關節炎   非侵蝕性關節炎,累計2個或更多的外周關節,有壓痛,腫脹或積液。

6、漿膜炎   胸膜炎或心包炎。

7、腎髒病變  尿蛋白>0.5g/24小時或+++,或管型(紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型)。

8、神經病變  癫痫發作或精神病,除外藥物或已知的代謝紊亂。

9、血液學疾病  溶血性貧血,或白細胞減少,或淋巴細胞減少,或血小板減少。

10、免疫學異常  抗ds-DNA抗體陽性,或抗Sm抗體陽性,或抗磷脂抗體陽性(後者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續6個月的梅毒血清實驗假陽性的三者中具備一項陽性)。

11、抗核抗體  在任何時候和未用藥物誘發“藥物性狼瘡”的情況下,抗核抗體滴度>1:320。

五、糖尿病

糖尿病診斷明確,檢查、治療資料齊全,出現以下一項臨床表現者:

1、腎髒並發症須具備四條:①慢性腎功能不全,②蛋白尿>0.5g/24h,③血清肌酐>177umol/L,④尿素氮>14.3umol/L。

2、眼並發症須具備兩條:①眼底檢查:出現微動脈瘤和(或)小出血、伴有或不伴有滲出等糖尿病視網膜病變的改變,②眼底熒光血管造影檢查證實。

3、糖尿病足。

4、糖尿病心肌病。

5、並發腦血管意外等中樞神經系統並發症。

六、再生障礙性貧血

有貧血、伴有出血、感染和發熱等症狀,同時具備以下四項條件者:

1、血象檢查全血細胞減少。網織紅細胞百分比<0.01,淋巴細胞比例增高。

2、骨髓象檢查多部位穿刺塗片呈現增生減低,粒系及紅系減少,巨核細胞很難找到或缺如。淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞相對增多。骨髓穿刺物中骨髓顆粒很少,脂肪滴增多。

3、除外引起全血細胞減少的其他疾病。

4、提供近三月內血象檢查結果處于治療期。

七、高血壓(極高危)

具備以下三項條件其中之一者:

1、收縮壓140~159mmHg或舒張壓90~99mmHg,合並有並發症。

2、收縮壓160~179mmHg或舒張壓100~109mmHg,合並有並發症。

3、收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg,合並有糖尿病,或靶器官損害,或有並發症。

备注:1、用于分层的靶器官损害:①心电图或超声心动图结果证实左心室肥厚;②颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm;③血肌酐轻度升高:男性115~133umol/L,女性107~124umol/L;④微量白蛋白尿30~300mg/24h,或尿白蛋白/肌酐比值:男性≥22mg /g,女性≥31mg/g。2、用于分层的并发症:①心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭);②脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作);③肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性>133umol/L或女性>124umol/L,临床蛋白尿>300mg/24h);④血管疾病(主动脉夹层、外周血管病);⑤高血压性视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿)。

八、重性精神病

同時具備以下三項條件者:

1、有重性精神疾病史。

2、符合CCMD-3精神疾病的診斷標准中重性精神病界定條件。

3、經兩名醫師(其中一名爲副高級別以上醫師)確診,病情遷延不愈,病期大于或等于3年的。

九、慢性重型肝炎抗病毒治療

慢性重型肝炎出院後符合抗病毒治療條件,需要在門診繼續治療。

十、肝硬化

根據肝功能Child-pugh改良分級法,達到B、C兩級者。

十一、血友病

同時具備以下三項條件者:

1、關節、肌肉、深部組織出血,可呈自發性,或發生于輕度外傷、小手術後,易引起血腫及關節畸形。

2、實驗室檢查:①CT正常或延長;②APTT延長,PCT正常或縮短,STGT多異常;③TGT異常,並能被鋇吸附正常血漿糾正;④FⅧ及FⅨ缺乏。

3、提供近三個月內兩次以上實驗室檢查結果。

十二、帕金森病

同時具備以下二項條件者:

1、有震顫(常爲首發症狀)、肌強直、運動遲緩、姿勢步態異常、口、咽、腭肌運動障礙等症狀。

2、排除腦炎、腦血管病、中毒、外傷等引發的帕金森綜合症,並與癔症性、緊張性、老年性震顫相鑒別。

十三、帕金森綜合症

同時具備以下二項條件者:

1、有明確的感染(如腦炎)、藥物、中毒、動脈硬化和外傷等明確誘因或有彌散性路易體病(DLBD)、肝豆狀核變性、亨廷頓舞蹈病、多系統萎縮、進行性核上性麻痹(PSP)、皮質基底節變性(CBGD)等其它神經變性疾病。

2、有類似的帕金森病臨床表現。

十四、類風濕關節炎

符合以下七項臨床表現中四項者:

1、關節內或周圍晨僵持續至少1小時(至少持續六周)。

2、關節腫痛,至少同時有3個關節區軟組織腫或積液。

3、腕、掌指、近端指尖關節區中,至少1個關節區腫脹。

4、對稱性、持續性關節炎(至少持續六周)。

5、有類風濕結節、類風濕血管炎、幹燥綜合征以及其他髒器(肺、心髒、胃腸道、腎髒、神經系統、血液系統)受累的臨床表現。

6、血清學檢查至少具備一項:①血清RF陽性;②抗CCP抗體呈陽性指標;③C反應蛋白增高、血沈增快。

7、關節影像學檢查至少有骨質疏松和關節間隙狹窄。

十五、結核病

臨床診斷明確,有X線報告或痰塗等理化檢查資料。

十六、中風後遺症

1、有明確的腦梗塞(腔梗塞除外)腦出血及腦出血手術史;

2、有腦CT、腦MRI證實病竈;

3、遺留有智能障礙,球麻痹者;

4、恢複期有肢體功能障礙者(肢體肌力≤Ⅲ級)

十七、冠心病

1、有高血壓、糖尿病、高血脂等冠心病危險因素;

2、具有心絞痛或心肌梗塞病史;

3、近期心電圖或長程心電圖提示心肌缺血或心律失常;

4、心髒負荷實驗陽性或冠脈造影證實者。

附件二

十堰市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病待遇標准

病種

職工醫保

居民醫保

限額(元/月)

報銷比例(%)

限額(元/月)

報銷比例(%)

惡性腫瘤門診放化療

400

85

300

70

慢性腎功能衰竭透析

500元/次

90

350元/次

80

器官移植術後門診抗排異治療

視病情確定

90

視病情確定

80

系統性紅斑狼瘡

400

85

300

70

糖尿病

200

85

200

70

再生障礙性貧血

400

85

300

70

高血壓(極高危)

200

85

200

70

重性精神病

200

85

200

70

慢性重型肝炎抗病毒治療

300

85

200

70

肝硬化

300

85

200

70

血友病

400

85

300

70

帕金森病

200

85

200

70

帕金森綜合症

200

85

200

70

類風濕關節炎

200

85

200

70

結核病

200

85

200

70

中風後遺症

200

85

200

70

冠心病

200

85

200

70

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